Каждый третий пациент с хроническим вздутием, диареей и утренней отрыжкой годами лечится ферментами и желчегонными, не зная о настоящей причине. Синдром избыточного бактериального роста (СИБР) долгое время оставался terra incognita даже для многих гастроэнтерологов. Сегодня ситуация меняется: появились чёткие протоколы, дыхательные тесты и схема, которая в 80% случаев даёт стойкую ремиссию. Но главный секрет — не в таблетках, а в том, как заставить тонкую кишку снова «подметать» мусор.

В редакцию обратился читатель с типичной, увы, историей. Частые отрыжки с утра, вздутие после приседаний и прыжков, пища «стоит», стул неоформленный. Принимает Мезим и Урсосан — без толку. Врач предположил СИБР, дыхательный тест подтвердил: водород-позитивный вариант с диареей. Читатель попросил нас разобрать тему подробно, без купюр, как если бы мы вели диалог с опытным гастроэнтерологом. Мы собрали ключевые вопросы и ответы в этот материал.

Что такое СИБР простыми словами

Тонкая кишка в норме почти стерильна. Её главный защитник — мигрирующий моторный комплекс (ММК). Это волна сокращений, которая каждые 90–120 минут в промежутках между едой проходит по тонкой кишке, счищая остатки пищи, слущенный эпителий и случайных бактерий в толстую кишку. При СИБР «дворник» ломается. Бактерии начинают размножаться там, где их быть не должно.

Классические признаки СИБР, которые нельзя игнорировать:

Вздутие, которое усиливается к вечеру и после «здоровой» пищи (овощи, фрукты, бобовые).

Утренняя отрыжка воздухом — газ, скопившийся за ночь, ищет выход.

Усиление симптомов при физической нагрузке (приседания, прыжки) — механическое сдавление кишечника выгоняет застоявшиеся газы.

Диарея или, реже, запор. Водород на выдохе = диарея, метан = запор.

Хроническая усталость, «туман в голове», дефицит B12 и железа.

Важнейший тест: водородно-метановый дыхательный тест с лактулозой или глюкозой. Анализ кала на дисбактериоз для диагностики СИБР неинформативен.

Почему Мезим и Урсосан не помогают

Читатель принимал ферменты (мезим) и урсодезоксихолевую кислоту (Урсосан). Это терапия последствий, а не причины.

Мезим улучшает расщепление пищи, но бактерии всё равно успевают съесть её раньше. Он не убирает бактериальный рост.

Урсосан разжижает желчь, но не является прокинетиком. При СИБР желчь может застаиваться из-за вялой моторики, но сам препарат не чинит «дворник».

Без воздействия на ММК и без антимикробного этапа симптомы возвращаются снова и снова.

Лечение СИБР: три столпа

Современный протокол (ACG 2020, РГА 2022, бразильские и чилийские рекомендации 2025) строится на трёх этапах.

1. Антимикробная терапия (10–14 дней)

Золотой стандарт при водородном СИБР — рифаксимин (Альфа Нормикс, Альфаксим).

Это уникальный антибиотик, который практически не всасывается в кровь (менее 1%) и работает только в просвете кишечника. Он точечно уничтожает избыточную флору, не повреждая общую микробиоту.

Схема «по умолчанию» при СИБР с диареей:

1200–1600 мг в сутки (чаще 400 мг 3 раза в день)

Курс — 14 дней

Исследование 2025 года (Чили) показало: хотя другие антибиотики могут лучше эрадицировать бактерии, именно рифаксимин даёт максимальное снижение боли и вздутия при минимуме побочных эффектов.

При метан-доминантном СИБР (запоры) к рифаксимину добавляют неомицин или метронидазол.

2. Прокинетики для ММК — то, что чинит «дворник»

Самый важный этап, который пропускают 90% пациентов. Без него рецидив наступает в течение 3–6 месяцев.

Для водородного СИБР с диареей доказана эффективность мозаприда (Мосапид, Мозак).

В рандомизированном контролируемом исследовании 2023 года именно мозаприд показал снижение концентрации водорода в дыхательном тесте.

Как принимать мозаприд:

5 мг 3 раза в день

За 15–20 минут до еды (строго натощак)

Курс профилактики — минимум 4–8 недель, часто до 6 месяцев

Если мозаприд недоступен (в РФ он не зарегистрирован официально, но есть импорт), альтернатива — прукалоприд (Резолор) 1–2 мг на ночь, натощак. Он также стимулирует ММК, хотя прямых данных о снижении водорода меньше.

Ключевое правило работы прокинетиков: ММК запускается ТОЛЬКО в перерывах между едой. Пациент должен соблюдать режим: три приёма пищи, никаких перекусов, интервалы 4–5 часов, ночное голодание 11–12 часов. Любой перекус (даже яблоко или кофе с молоком) сбрасывает «чистящую волну» на 2–3 часа.

3. Диета и режим

Low FODMAP диета на 4–6 недель для снижения симптомов.

Диета с высоким содержанием жира и низким — углеводов (MSD Manuals, 2025): бактерии питаются углеводами, а не жирами.

Элементная диета (жидкое питание на аминокислотах) — крайняя мера при рефрактерном СИБР.

Можно ли вылечить СИБР голоданием? Отвечаем прямо

Читатель спросил про народные средства и интервальное голодание. Ответ: нет, голодание не лечит СИБР и даже является фактором риска его развития.

В научной статье 2010 года голодание указано в одном ряду с приёмом антибиотиков, НПВП и антацидов как фактор, вызывающий дисбиоз. При СИБР бактерии в отсутствие пищи переключаются на слизь и белок кишечной стенки, повреждая её. Длительное голодание при уже нарушенном всасывании ведёт к усугублению дефицитов.

Правильный режим — не голодание, а строгие интервалы между едой (4–5 часов) для естественного запуска ММК. Никакого 16/8 или суточного голодания.

План действий для пациента с водородным СИБР и диареей (чек-лист)

1. Пройти дыхательный тест (водород/метан).

2. Курс рифаксимина 1200–1600 мг/сут × 14 дней (по назначению врача).

3. Сразу после антибиотика начать мозаприд 5 мг × 3 раза в день до еды или прукалоприд 1–2 мг на ночь.

4. Ввести жёсткий режим питания: 3 приёма пищи, никаких перекусов, интервалы 4–5 часов, ужин за 3–4 часа до сна.

5. Low FODMAP диета на 4–6 недель.

6. Через 4–6 недель — контрольный дыхательный тест.

О чём молчат инструкции

Рифаксимин может окрашивать мочу в красновато-оранжевый цвет — это нормально и безопасно.

Пробиотики при активном СИБР часто ухудшают состояние (особенно лакто- и бифидобактерии). Их вводят только после антимикробного этапа и с осторожностью.

Пребиотики (инулин, клетчатка) в острый период противопоказаны — это пища для бактерий.

Цвет мочи от рифаксимина — не повод прекращать лечение.

СИБР — не пожизненный приговор, а функциональная поломка, которую можно исправить. Главное — перестать лечить ферментами и желчегонными то, что требует антимикробной терапии и восстановления моторики. И помнить: никакая таблетка не заменит дисциплины питания. Если вы будете перекусывать каждые два часа, самый лучший прокинетик окажется бесполезен.